[보건복지부]2026년도 건강보험 착오청구 자율점검제 시행

보건복지부(장관 정은경)는 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께 '2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진계획'을 수립하고, 2026년 1월부터'일상생활동작검사 인정횟수 초과청구' 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 건강보험(의료급여 포함) 비용에 대한 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 건강보험심사평가원이 병원·의원·약국에 그 내용을 통보하고, 병원·의원·약국이 자발적으로 부당청구 내용을 시정하여 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

자율점검을 성실히 이행한 병원·의원·약국에 대하여 부당이득금은 환수하고, 자율점검을 실시한 항목에 대한 현지조사 및 행정처분은 면제*한다.

* 「행정조사기본법」 제25조, 「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」 제2조제1항제1호

올해 시행할 자율점검 대상항목은 의약계가 참여한'자율점검운영협의체*' 논의를 통해'일상생활동작검사 인정횟수 초과청구'등 총 7개 항목을 선정하였다.

* 보건복지부, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협의회, 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단으로 구성

2026년 자율점검 대상 항목 및 시행시기는 다음과 같다.

우선, 1월부터 '일상생활동작검사 인정횟수 초과청구(120여 개소)' 항목과 '조영제 주사제 구입·청구 불일치(130여 개소)', '국소마취제 주사제 구입·청구 불일치(170여 개소)' 항목에 대하여 부당청구 개연성이 높은 병원·의원·약국을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

또한, 자율점검 통보대상 기관이 아니더라도 건강보험심사평가원 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)*로 부당청구 자진신고가 가능하며, 이 경우 현지조사 및 행정처분을 면제한다.

* 건강보험심사평가원 누리집(hira.or.kr) 주요연계업무 '요양기관업무포털' 바로가기 접속

공지사항 '2026년 요양기관 자율점검 실시항목 등 안내' 게시글 참고

권병기 건강보험정책국장은"이번 자율점검을 통하여 병원·의원·약국 스스로 부당청구 내역에 대해 자율적으로 시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지하여 착오청구를 예방함으로써 건전한 건강보험비용 청구 문화가 조성될 수 있을 것으로 기대한다"라고 밝혔다.

<붙임> 1. 2026년 요양기관(병원·의원·약국) 자율점검 실시 항목

2. 자율점검제도 개요